나이관련황반변성(Age-related macular degeneration)
나이관련황반변성은 서구에서 실명의 가장 흔한 원인으로 알려져 있으며 65세 이상의 노인에서 주로 나타난다고 한다. Framingham eye study에서는 65-74세 인구 중 6.4%, 75세 이상 인구 중 17%가 단안 또는 양안에 황반변성을 지녔다고 보고하였다. Beaver dam eye study에서는 43세 이상 연령의 95.5%에서 한 개 이상의 드루젠이 황반부에 존재한다고 하며 75세 이상에서는 큰 드루젠과 경계가 불분명한 연성드루젠이 높은 빈도로 나타난다고 한다. 삼출성의 유병률은 1.2%, 위충성은 15.6%로 보고하였다.
Classification of AMD
1) Early AMD : the presence of any of the following lesions
* multiple small soft drusen (<63um) or intermediate drusen (63~125um) with no evidence of advanced AMD
* areas of hyperpigmentation associated with drusen but excluding pigment surrounding hard drusen
* areas of depigmentation or hypopigmentation associated with drusen
2) Intermediate AMD : extensive intermediate drusen or large drusen (≥125um) with no evidence of advanced AMD
3) Advanced AMD : presence of one or other of geographic atrophy or neovascular AMD
# 초기 AMD에서는 small, hard drusen만 있거나, pigment change만 있거나, small and hard drusen을 둘러싼 pigment change를 배제하였는데 그 이유로는 첫째, hard drusen자체는 40세 이상에서 매우 흔하고, 둘째로 pigment 이상은 다른 질환에서도 흔히 나타날 수 있기 때문이다.
# geographic atrophy : the presence of a discrete area of retinal depigmentation at least 175um in diameter with a sharp border and visible choroidal vessels in the absence of neovascular AMD at the same eye.
# neovascular AMD : the serous or hemorrhagic detachment of either the retinal pigment epithelium or sensory retina, the presence of subretinal fibrous tissue, or minimal subretinal fibrosis.
Types of AMD
1) Dry or atrophic : 망막색소상피-브루크막-맥락막모세혈관층 복합체의 이상으로 나타나며, 드루젠과 국소과색소침착, 망막색소상피위축, 지도형위축 등을 포함하는 색소이상
2) Wet or exudative : 이러한 안저 이상에 맥락막혈관신생이나 원반반흔이 동반시 삼출성.
Drusen
Drusen은 세포바깥물질이 축적된 것으로, 망막색소상피층(RPE)의 기저막과 Bruch’s membrane의 안쪽 콜라겐층 사이에 존재하게 된다. 종류로는 크게 hard와 soft로 나누어지며, 크기는 63um을 기준으로 작다, 그리고 125um이상을 크다고 한다.
1) Small, hard drusen : 경계가 명확하고 불연속성의 황백색 침착물로 망막색소상피의 바깥쪽에 위치한다. 형광안저혈관조영(FAG)시 경성드루젠은 pin point의 창문형광을 보인다. 조직병리 검사상 작은 경성드루젠은 지질이 축적된 한 개의 큰 망막색소상피 또는 PAS 양성의 유리질 물질이 브루크막의 안쪽에 국소적으로 침착된 형태를 띤다.
2) Large, soft drusen : 경계가 불분명하고, 크기와 형태가 다양하며 중심에서 멀어질수록 그 밀도는 감소한다. 연성드루젠은 모이는 경향이 있으며 서로 합쳐져서 합류하기도 한다. 형광안저혈관조영상 연성드루젠은 초기에 과형광을 보이고 후기에 저형광 또는 착색이 된다. 임상적으로 연성드루젠은 망막색소상피의 저색소침착이나 위축이 미만성의 두꺼워진 브루크막 위에 있거나 이 물질 내에 국소적 박리가 있을 때 보인다. 이러한 소견들은 큰 연성드루젠이 있을 때나 망막색소상피-브루크막 복합체에 광범위한 변화가 있음을 의미한다.
연성드루젠만 존재할 때도 망막색소상피의 이상, 지도형위축과 맥락막혈관신생의 위험성이 증가하여 나이관련황반변성의 진단을 내릴 수 있다. 심각한 시력 저하의 위험성은 맥락막혈관신생의 발생과 연관되어 있다고 한다.
Risk factor
1) 나이 : 연령이 증가할수록 황반변성 위험성 증가
2) 성 : 75세 이상의 여자에서 빈도가 더 높다고 한다.
3) 유전 : 황반변성 환자의 10-20%에서 중심시력 소실의 가족력
Complement factor H (chr 1q32), LOC387715(ARMS2)/HtrA1 (chr10q26)
4) 홍채색 : 흑인에서 삼출성 나이관련황반변성은 드물며, 연한 홍채색을 가진 사람에서 삼출성, 위축성 두가지 유형 모두 발생률이 높다고 알려져 있다.
5) 흡연 : 삼출성 황반변성의 위험률이 비흡연자보다 3배 높다.
6) 심혈관질환 : 고밀도지단백(HDL) cholesterol의 증가, 고혈압 치료제 사용, 조절되지 않은 고혈압, 낮은 혈중 cholesterol이 초기 황반변성과 관련이 있다고 한다. 폐경기 후 에스트로젠을 복용하는 여성에서 황반변성이 감소한다.
삼출성 나이관련황반변성
1) 병인 : 맥락막혈관신생은 맥락막으로부터 발아한 혈관 조직이 브루크막의 파열 부위를 통해 망막색소상피층 아래 혹은 이 층을 지나 증식되면서 형성된다. 브루크막 내층을 통과한 신생혈관은 망막색소상피와 브루크막 사이에서 옆으로 증식해 나아간다. 초기 신생혈관은 성숙되어 가면서 보다 조직화된 혈관 조직으로 발달하게 되며 아울러 섬유조직의 증식이 동반된다. 이런 신생혈관의 내피세포는 장벽 기능이 떨어지므로 감각망막과 망막색소상피 층 및 망막 아래로 누출이 발생하며, 또한 약한 혈관으로부터 출혈이 쉽게 발생하여 망막 층에 고이게 된다. 이런 과정 후, 결국에는 감각망막 아래에 섬유혈관 상처가 발생하여 감각 망막 조직이 파괴되고 시력 손상이 초래된다.
2) 증상 : 시력감소, 변형시, 중심암점.
3) 안저소견 : 망막하액이나 삼출물, 감각망막이나 망막색소상피 아래의 출혈, 망막색소상피의 박리 및 불규칙적인 융기. 망막 층의 낭포 부족이 관찰되기도 한다.
4) 형광안저혈관조영
1> Classic CNV : 초기에 경계가 분명한 과형광이 나타나고 후기에는 형광물질의 누출이 진행하여 망막하 공간에 고임으로서 경계가 흐려지는 소견을 보인다.
2> Occult CNV : 제1형 (fibrovascular pigment epithelial detachment)
제2형 (late leakage of undetermined source, diffuse ooze)
5) 망막색소상피 박리 : 섬유혈관성은 occult CNV의 한 형태로 FAG에서 초기와 중기에 걸쳐 점상의 과형광으로 보이며, 후기로 갈수록 과형광이 퍼지면서 진해진다.
장액성은 초기에서부터 매끈한 원형의 박리 부위 내에 균일한 과형광이 나타나며, 후기에 과형광이 진해지지만 박리 부위 경계를 넘어가지 않는다.
출혈성은 박리 부위 안에 출혈이 관찰되며, 혈관신생이 동반된 경우.
치료
1) Avoiding light exposure : 자외선이나 가시광선은 활성산소기(ROS)를 망막외층, 맥락막에서 발생시킬 수 있으며, 이는 광수용체 외절막에 지질과산화를 일으켜 황반변성의 발생에 역할을 한다. 하지만 임상연구에서는 연관성을 입증하지는 못하였다.
2) Antioxidants : AREDS에서 55-80세 사이 환자에서 vitamin C, E, beta-carotene, zinc에 대한 효과를 조사한 결과 한 눈에 나이관련황반변성에 의하여 실명이 된 경우, 최소 한 개 이상의 큰 드루젠, 중등도 드루젠이 전반적으로 산재하는 경우, 지도형 위축이 주변부에 있는 경우 등은 항산화제(vit C 500mg, vit E 400IU, beta-carotene 15mg)와 zinc(80mg)읆 ㅐ일 복용하는 것이 효과가 있다고 하였다.
3) Photocoagulation : 위축성 AMD에서 광응고를 시행한 눈에서 드루젠이 없어지게 할 수 있다. 삼출성 AMD에서는 유일하게 효과가 있다고 알려져 있으며 경계가 명확한 신생혈관에서 특히 효과적이지만, 경계가 불명확한 신생혈관이나 황반변성의 마지막 단계인 원반반흔은 레이저 치료에 효과가 없는 것으로 보고되고 있다.
4) Photodynamic therapy(PDT) : 광감작물질을 혈관 내에 주사하면 증식하는 조직에 이 물질이 축적되어 689nm 파장의 광선을 조사하면 활성되어 활성산소 및 free radicals가 발생하여 신생혈관을 폐쇄시킨다고 한다. 대표적인 것은 verteporfin으로 기존의 레이저 치료로는 불가능했던 나이관련황반변성과 중심와밑 맥락막신생혈관(classic type CNV)을 폐쇄시키는데 효과적이고 부작용이 거의 없는 것으로 알려져 있다.
5) VEGF inhibitor : pegaptanib, ranibizumab
6) 수술
1> 황반하 수술 : 적응증으로는 황반하출혈이 심하면서 신생혈관이 동시에 존재하는 경우와 레이저치료의 장점이 없는 큰 신생혈관, 경계가 불분명한 신생혈관이다.
전체유리체절제술을 시행하고 후유리체박리를 유도한 다음 신생혈관 주위에 망막절개를 하여 망막박리를 만든다. 신생혈관 제거 후 절개부위가 유착이 되도록 한다.
2> 황반변위술 : 병변이 있는 황반부위의 감각망막층을 영구적인 손상이 오기 전에 건강한 망막색소상피, 맥락막모세혈관 및 브루크막이 있는 새로운 부위로 이동시켜 시력을 유지하는데 목적이 있다.
Reference
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