Saturday, April 9, 2011

Functional Neurosurgery


Deep brain stimulation 

뇌심부자극술은 현재 파킨슨병 이외에 본태성 진전, 이긴장증(dystonia) 등 다양한 질환에 효과적으로 시도되고 있다. 뇌심부자극술은 두개강 내의 표적에 4곳의 접촉면이 있는 전극을 삽입하고, 자극 발생 장치를 전흉벽에 고정시킨 후 외부에서 프로그램 기기를 이용하여 전극의 접촉면, 전압, 자극의 빈도와 간격 등을 프로그램화하고 조절하여 환자의 증상 완화를 시도하게 된다.
Globus pallidus interna DBS : pallidotomy와 동일한 효과를 나타낸다. Dystonia환자에서 흔히 시행되는 방법이다.
Subthalamic DBS : 파킨슨병 환자에서 폭넓게 시행되고 있다.
 
Deep brain stimulation을 계획하는 과정을 지켜보았다. Anterior commisure posterior commisure를 기준으로 length를 잰 후 Pc-Ac사이의 % 기준점을 잡고 inferior로 얼마, 그리고 target의 방향(오른쪽/왼쪽)을 잡아 MRI상에서 자극하려는 부위를 찾았다. 이를 Leksell 기계를 이용하여 X axis, Y axis, Z axis, Arc, Ring 다섯가지 방향을 통해 좌표를 구하고 trajectory를 그려 혈관을 피하게 한 뒤 최종적으로 좌표를 구하였다. GPi target으로 하는데 실제로 DBS를 계획하는 과정이 신기하였고 electrode를 집어넣는다는 발상이 새로웠다.


Hemifacial spasm

안면 신경이 분포하는 편측 안면 근육에 불수의적인 돌발적 수축을 일으키는 안면의 운동 기능 항진으로 수면 중이나 마취 중에도 발생할 수 있으며, 정서적 스트레스, 피곤 및 안면 운동에 의해서도 악화될 수 있다. 대중 앞에 나가면 안면경련이 심해지므로, 일상 생활에 지장을 초래하는 비교적 드문 질환이다. 우측보다 좌측, 남자보다 여자에서 흔하며, 중년층에 호발하나, 어느 연령층에서도 발생할 수 있다.
전형적인 경우 보통 orbicularis oculi muscle에 경도의 간헐적 연축으로 시작되고, 시간이 경과되면서 악화되게 되면 점차 아래로 확산되어 심한 경우 platysma muscle까지 침범된다.
발생 원인으로 대부분 정상 혈관이 뇌간의 안면 신경근진입부(root entry zone)를 압박하여 신경 손상이 발생한다는 가설이 일반적으로 인정되고 있다. 압박혈관의 종류는 PICA AICA가 가장 많고, 그 다음으로 vertebral a이다.
진단은 병력과 임상 증상으로 가능하다. MRI MRA, CT로 뇌간 주위에서 안면신경의 혈관 압박을 알 수 있다.
약물치료에는 carbamazepine, baclofen, clonazepam, felbamate, gabapentine과 같은 약물이 사용되나, 치료 결과는 만족스럽지 못하다. Botox를 안면 근육에 주사하는 방법은 유용하나 평균 4개월 가량 효과를 나타내므로, 반복 시술이 필요하고, 반복 시술로 항체가 형성되어 효과를 저하시키며, 일시적으로 안면마비, 안검하수, 알러지반응을 나타내기도 한다.
수술은 전신마취하에 mastoid process 뒤에 약 2cm 정도의 개두술을 통한 후유양돌기하후 두부접근법으로 경막을 열고, 소뇌를 후하방으로 서서히 견인하여, cerebello-pontine cistern이 노출될 때까지 진행하여, 뇌척수액을 충분히 매액하여 후두와를 감압시킨 후, cerebello-pontine angle에서 뇌혈관에 의해 압박되고 있는 안면 신경근진입부를 확인한 후 혈관을 분리하고, 안면신경과 원인 혈관 사이에 Teflon felt를 끼워 감압술을 시행한다.
 

Saturday, April 2, 2011

Brazil : a new uprising superpower

[original article published in Foreign Policy]

브라질은 이제 강대국 리그에 속하는 국가이다. 10년 전부터 무서운 속도로 부상하기 시작한 이래 브라질은 미국이 기존 외교정책을 수정할 수밖에 없을 정도로 중요해졌다.

“한 밤중에 조용히 조금씩 거미줄을 치는 거미처럼 굉장한 군사적 포위망이 베네수엘라, 그리고 나아가 라틴 아메리카의 진보정권을 감싸고 있다.” 이냐시오 라모네는 르몽드 디플로마티크를 통해 말했다. 미국지리학회(USGS)는 최근 오리노코 벨트의 발견으로 인해 베네수엘라가 이제 현재의 기술력으로 채굴 가능한 513 억 베럴을 상회하는 유전을 보유하게 되었다고 보고했다. 그럼 베네수엘라는 266 억 ‘밖에’ 가지고 있지 않은 사우디 아라비아를 재치고 세계 최대의 석유생산국이 되는 것이다.

라모네와 USGS의 보고서는 구체적인 증거에 의거한 것이다. 베네수엘라의 석유매장량이 어마어마하다는 것이 언급된 적은 이번이 처음이 아니다. 하지만 차베스의 관료집단이 아니라 미국의 기관이 이와 같은 보고를 한 것은 매우 중요한 의미를 갖는다.
2009년 3월 콜롬비아는 미국에 7개의 군사기지를 양도했다. 2009년 7월 소또 까노에 미국이 군사기지를 보유한 온두라스에서 쿠데타가 발생했다. 2009년 10월 파나마의 대통령은 펜타곤에 4개의 군사기지를 양도할 것이라고 밝혔다. 베네수엘라의 북동쪽에 미국이 보유한 군사기지는 이로써 13개에 달한다. 게다가 최근 지진 이후 미국의 실질적 ‘보호령’이 되어 거대한 항공모함이 되어버린 아이티까지 합하면 대단한 규모의 군사 포위망이다.

아이티에 대한 '인도주의적‘ 개입은 중국의 인민일보가 미국이 아이티를 51번째 주로 만드는 게 아니냐는 비판을 할 정도로 매우 노골적인 군사개입이었다. 동일 신문사는 미국의 ’타임즈지를 인용하면서 ‘아이티가 미국의 51번째 주가 되어가고 있다고’ 보도했고, 구호과정이 계속되면서 아이티가 ‘이미 미국의 뒷마당’이 되었다고 보도했다. 지진 후 일주일만에 미국은 항공모함 한척과 33대의 구호 비행기, 그리고 여러 군사함정과 11,000 명의 해병을 투입했다. 이에 반해 UN아이티안정화작전(MINUTAH)은 7,000명의 다국적 군인들에 의해 수행된다. 브라질 신문 폴랴 데 상 파울루에 따르면 UN의 지도하에 지금까지 아이티에서 구호작전을 수행했던 브라질군은 총 16,000명에 이르는 압도적인 규모의 미군에 의해 열세에 처하게 될 것이다. 이는 브라질군의 12배에 달하는 규모이다.

인민일보에 따르면 아이티에 대한 개입은 미국의 라틴아메리카 및 카리브해 전략에 장기적인 영향을 미칠 것이라고 전망했다. 특히 이 카리브해 지역은 미국이 ‘남반구’에 영향력을 행사하기 위한 중요한 ‘관문’이기 때문이다.

남반구는 안데스 지역 전체를 아우르며, 베네수엘라를 포함하고 있고 무엇보다 브라질도 포함한다. 르몽디 디플로마티크는 베네수엘라의 핵심적인 역할을 강조한다. 그러나 미국의 영향력 행사를 위해 가장 중요한 것은 브라질의 영향력을 차단하는 것이다. 브라질에게 압력과 통제는 더 이상 가능하지 않기 때문이다.

최근 파이낸셜 타임즈의 한 기사는 중요한 이슈 몇 개를 밝혀주었다. 본 기사는 2000년과 2009년 시가총액 기준으로 세계 최대의 은행들을 비교했는데, 충격적인 결과를 밝혀냈다. 2000년에는 세계 10대 은행 중 5개가 미국의 은행(Bank of New York, Mellon, Morgan Stanley, Citigroup, Wells Fargo, and Goldman Sachs)이었고 나머지는 영국 은행이었다. 세계금융권력의 노른자는 뉴욕의 월스트리트와 런던의 시티에 위치해 있었던 것이다.

그런데 9년 후 상황은 완전히 변해버렸다. 세계 10대 은행 중 5개가 중국은행들이었고(China Merchants Bank, China Citic Bank, ICBC, China Construction, Bank of Communications, 등) 3개는 브라질 은행들이었다(Itau Unibanco 5위, Bradesco 7위 Banco do Brasil 9위). 파이낸셜 타임즈는 이와 같은 변화를 보면서 금융권력의 중심축에 충격적인 이동이 일어났다고 결론내렸다.

한편 위 은행들의 대부분은 국영은행들이다. 이는 기존 신자유주의적 도그마와는 180도 다른 형태의 은행들이다. 기존 방식으로 운영했던 국가들은 대단히 취약하다. 아이슬란드, 그리스, 스페인 그리고 심지어 미국과 영국이 대표적인 사례이다. 이들 국가들이 남미에 위치해있었다면 진작 디폴트를 선언했을 것이다.

컨설팅 회사 Pricewaterhouse Coopers가 발간한 보고서는 2020년에 G7국가(미국, 영국, 일본, 프랑스, 독일, 이탈리아, 캐나다, 독일)의 GDP와 부상하는 7국(중국, 브라질, 인도, 러시아, 멕시코, 인도네시아, 터키)의 GDP가 비등해질 것이라고 전망하고 있다. 게다가 최고 5개 국가 중 오직 2국가만이 북반구에 속할 것이며 2국가만이 서구에 속할 것이다.

이러한 세계적 권력 재편성 과정에 브라질은 유리한 위치에 놓여있다. 특히 방대한 석유매장량과 우라늄 매장량으로 자급자족한 에너지 기반은 중요한 자산이다.

브라질은 세계에서 6번째로 방대한 우라늄 매장량을 자랑한다. 그리고 이는 지금까지 탐사되었던 영토의 25%에 불과하다. 다른 매장 추정 지역에서의 탐사가 지속된다면 브라질은 세계에서 5번째로 많은 석유매장량을 보유하게 될지도 모른다. 브라질의 대기업도 약진하고 있다. 이미 몇몇은 세계적 규모이다. Vale do Rio Doce는 세계에서 두 번째로 큰 광업회사이며, Petrobras는 5번째로 큰 석유회사이다. Embraer는 Boeing과 Aibus 다음으로 세계에서 3번째로 큰 항공기생산업체이며, Braskem은 세계에서 8번 째로 큰 중화학기업이고, Brasil Foods는 세계 최대의 육류수출기업이고, Votorantim은 세계에서 4번째로 큰 섬유생산기업이다.

한편 브라질의 개발은행 BNDES는 브라질 자본주의의 확장을 선도한다. BNDES는 세계 최대의 개발은행이고, 브라질 자본주의를 재편하는 강력한 도구이다. 그리고 브라질 자본이 국제무대에서 효율적으로 경쟁할 수 있도록 도움을 주고 있다. 룰라정부는 광범위한 경제영역에서 새로운 글로벌 플레이어를 국가주도로 육성시키고 있는 것이다.

에너지 자급자족이라는 측면에서 세계 10대 국가 중 오직 러시아만이 브라질에 비견될 수 있다. 하지만 브라질은 에너지뿐만 아니라 민간과 국가의 네트워크를 통해 여러 영역에서 혁신을 주도하고 있다. 금융, 항공, 가스, 광업, 중화학, 그리고 식품 영역에서 브라질은 성숙한 면모를 보이고 있다.

하지만 브라질 또한 치명적인 아킬레스건을 갖고 있다. 브라질의 군사력이 바로 그것이다. 브라질군은 천연자원이 가득한 아마존지역과 석유가 풍부하게 매장되어 있는 해안을 보호해야 한다. 그리고 이렇게 방대한 지역에서 업무를 수행하기 위해 군사력을 비약적으로 강화시켜야 한다.

브라질은 미국의 전략의 본질을 잘 이해하고 있다. 미국은 브라질에 대해 중국을 봉쇄하기 위한 전략과 동일한 전략을 구사하고 있다. 주변의 불안정을 이용하여 이의 부상을 지연시키는 것이다. 미국의 군사력 집중 지역이 이라크에서 아프가니스탄과 파키스탄으로 이동한 것과 마찬가지다. 아이티의 군사기지화, 제4함대의 재가동, 콜롬비아의 군사기지는 모두 이런 맥락에서 볼 수 있다.

남미에서 미군기지는 브라질과 안데스 지역을 서쪽과 남쪽에서 포위하고 있다. 그리고 콜롬비아-에콰도르, 콜롬비아-베네수엘라의 갈등은 지역 전체를 불안정에 빠뜨릴 수 있는 잠재력을 갖고 있다. 에콰도르 영내에서 콜롬비아가 군사작전을 수행함으로써 발생한 긴장은 미국의 아이티 ‘점령’으로 악화되었다. 라틴 아메리카를 둘러싼 국제관계는 현재 전례 없는 수준의 군사적 긴장에 돌입하고 있다. 브라질을 제외한 나머지 국가들은 이러한 상황에 심리적으로, 물리적으로 전혀 대비되지 않았다. 라틴 아메리카의 국제정치는 이제 새로운 국면에 진입했다.